Osoby zainteresowane współpracą dotyczącą sprzedaży doładowań poprzez Terminal A-gadka, prosimy o wypełnienie wszystkich pól i przesłanie poniższego formularza zgłoszenia.

Dane kontaktowe
	Nazwa firmy
	Imię
	Nazwisko
	Telefon stacjonarny np.: (0 32) 397 02 58
	Telefon komórkowy
	Województwo
	Kod pocztowy
	Miasto
	Ulica, numer
	Adres e-mail
Branża, zakres działania punktu
	Rodzaj firmy:
	kiosk-prasa market stacja benzynowa akcesoria GSM sklep spożywczy/monopolowy inny, jaki?
	Średnio miesięcznie, na jaką kwotę sprzedają Pan/Pani zdrapki?
	0 zł 2 500 zł 3 500 zł 4 500 zł 6 000 zł powyżej 6 000 zł
	Czy posiada Pan/Pani więcej niż jeden punkt?
	nie tak, ile?
	Czy zgłoszony punkt handlowy jest punktem zrzeszonym w jakiejś sieci?
	nie tak, jakiej?